| Журнал "Главная медицинская сестра"

Особенности эпидемиологии, клиники и профилактики ротавирусных гастроэнтеритов

Источник: Главная медицинская сестра №4-2009
Автор: А.Л. БЕЛЯЕВ, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва

Среди инфекционной патологии человека значительное место занимают вирусные гастроэнтериты (ВГЭ) [4, 12]. С помощью современных вирусологических методов исследований, выполненных в различных зарубежных странах (Канаде, США, Австрии, Великобритании, Италии и др.) и в России (ГУ НИИ гриппа РАМН, ГУ НИИ детских инфекций РАМН, г. Санкт-Петербург; ГУ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, ГУ НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН и др.), удалось уточнить этиологическую структуру ВГЭ.

По современным представлениям, основанным на многочисленных исследованиях и клинических наблюдениях, ведущее место среди ВГЭ занимают ротавирусные инфекции*. На втором месте по этиологической значимости стоят норовирусы. Далее в порядке убывающей этиологической значимости при ВГЭ следуют торовирусы, аденовирусы, коронавирусы, астровирусы, саповирусы, пикорнавирусы (отдельные серотипы вирусов ECHO и Coxsackie), а также ряд мелких вирусов, роль которых в этиологии ВГЭ изучена еще недостаточно.

По данным исследований, выполненных в Санкт-Петербурге сотрудниками ГУ НИИ гриппа РАМН [12], в фекалиях больных ВГЭ, которые были госпитализированы в клинику ГУ НИИ детских инфекций РАМН и ряд других клинических больниц Санкт-Петербурга в 2001–2003 гг., обнаруживали:

• ротавирусы – в 46,1% случаев (Rotavirus – название произошло от латинского слова “rota” – колесо, т. к. на электронно-микроскопических снимках вирусная частица напоминает колесо со спицами.);
• норовирусы – в 13,4%;
• торовирусы – в 11,5%;
  
• аденовирусы – в 2,3%;
  
• коронавирусы – в 1,2%;
  
• астровирусы – в 0,6%;
  
• пикорнавирусы – в 0,2%;
  
• саповирусы – в 0,2% случаев.

Другие мелкие малоизученные вирусы составили всего 1% среди 485 обследованных детей с ВГЭ. Подобная этиологическая структура ВГЭ отмечена и в странах Западной Европы.

Диагностировать ВГЭ только по клиническим симптомам достаточно сложно. В этих случаях важно использовать данные тщательно собранного эпидемиологического анамнеза.

Норовирусный гастроэнтерит в России и других странах (США, Франции, Юго-Восточной Азии и др.) обычно связан с употреблением контаминированных этими вирусами пищевых продуктов, особенно морепродуктов, используемых в сыром виде в ресторанах французской или восточной кухни, а также населением многих стран в быту.

Учитывая ведущее значение ротавирусных инфекций в этиологии тяжелых форм ВГЭ, и особенно у детей, целесообразно подробнее остановиться именно на этих инфекциях.

Механизм передачи ротавирусных инфекций

По мнению большинства специалистов, занимающихся эпидемиологией и клинико-эпидемиологическими особенностями ВГЭ, только ротавирусными гастроэнтеритами в мире ежегодно заболевают более 134 млн чел., госпитализируются 1,8 млн, погибают около 1 млн больных, причем более половины из них составляют дети [4, 12]. Естественно, что эти данные очень занижены, т. к. учесть все случаи ротавирусных инфекций практически невозможно из-за повсеместного распространения, в т. ч. в развивающихся и слаборазвитых странах Северного и Южного полушарий, и трудностей, связанных с этиологической диагностикой этих инфекций. В отдельные годы, по данным ВОЗ, ротавирусные гастроэнтериты становятся причиной смерти в мире от 1 до 3 млн детей, а ротавирусная инфекция составляет до 25% случаев так называемой “диареи путешественников” [5], т. е. многочисленных туристов, деловых людей и др., в т. ч. из России, выезжающих в различные страны мира.

В развитых странах (Австралии, Великобритании, Германии, Испании, Франции, США, Канаде, Японии и многих других) ротавирусные гастроэнтериты регистрируются также достаточно часто.

В США, например, ежегодно регистрируют до 2,7 млн случаев ротавирусных гастроэнтеритов среди детей до 5 лет. На них приходится 205 – 272 тыс. первичных обращений в лечебные учреждения по поводу этой инфекции и до 410 тыс. посещений (визитов) врачей, причем госпитализируют 55–70 тыс. чел. Регистрируемая смертность от ротавирусных гастроэнтеритов там составляет 20–60 случаев в год среди детей до 5 лет, однако к этому возрасту почти каждый ребенок успевает переболеть ротавирусной инфекцией [13]. Стоимость прямых и непрямых расходов, связанных с этой инфекцией, только в США составляет ежегодно примерно 1 млрд долл.

Такие гастроэнтериты регистрируют среди детей и взрослых во многих регионах России, в Украине, странах Закавказья, Прибалтики, Средней Азии и других территорий [11].

Как внутрибольничная вирусная инфекция ротавирусный гастроэнтерит наиболее часто возникает в отделениях кишечных инфекций, преимущественно детских, а также в детских соматических отделениях. Особенно опасен ротавирусный гастроэнтерит для детей младшего возраста (от 6 мес. до 2 лет), и, конечно, находящихся в стационарах с соматической, неврологической и психосоматической патологией, со вторичными иммунодефицитами, обусловленными предшествующими заболеваниями, гипотрофией, авитаминозами и др. Особую группу риска составляют больные дети, находящиеся на искусственном вскармливании, и поэтому не защищенные антителами матерей, а также часто болеющие дети, составляющие более 10% дошкольников.

Другую группу риска заболевания и тяжелого течения ротавирусной инфекции составляют взрослые больные старше 40–50 лет, находящиеся в инфекционных, соматических и психосоматических стационарах. Передаче инфекции у них могут способствовать переуплотненность палат стационаров, нарушения санитарного режима, низкий уровень санитарной культуры как пациентов, так и персонала. В этих условиях так же, как в детских стационарах, реализуются все характерные для кишечных инфекций факторы и пути передачи: контактно-бытовой, в т. ч. через грязные руки больных и персонала, воду (аварии и подсосы сточных вод в водопроводную систему и др.) и даже через мух (в южных регионах); пищевой – в результате употребления сырой воды, молочных продуктов, контаминированных вирусом, недостаточно помытых фруктов и овощей, в т. ч. импортных (известны факты обнаружения санитарной службой дальневосточных регионов ротавирусов на фруктах и даже внутри них); воздушно-капельный, особенно в первые 2–3 дня болезни [4, 11].

До 70% детей первого месяца жизни, попавших в стационар с острыми кишечными заболеваниями, заражаются ротавирусной инфекцией в первые дни пребывания там [4]. Считается, что резистентность к этой инфекции обусловлена, в основном, местной невосприимчивостью эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител (IgA). Эти антитела содержатся также в материнском молоке и служат фактором защиты новорожденных, которые могут без клинических проявлений болезни активно выделять с фекалиями значительные количества ротавирусов.

Неуклонный рост заболеваемости ротавирусными инфекциями в России был зарегистрирован с 1997 г. Как было отмечено в материалах к докладу Главного государственного санитарного врача Г.Г. Онищенко на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2002 г.), «установлены многочисленные случаи заражения детей в стационарах и родовспомогательных учреждениях. Ежегодно регистрируются вспышки ротавирусной инфекции водного характера. В эпидемический процесс при этом вовлекаются лица всех возрастных групп. При обследовании населения выявляется большое количество вирусоносителей. Московским НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в 1999 г. разработаны методические рекомендации “Ротавирусная инфекция у новорожденных”, в которых изложен комплекс противоэпидемических мероприятий, а также методы лечения» [8].

Ротавирусные инфекции могут поражать и различные контингенты военнослужащих и членов их семей, а также быть внутрибольничными инфекциями в военных госпиталях и стационарах. Военные эпидемиологи и инфекционисты Военно-медицинской академии подготовили методические рекомендации, в которых обобщены современные (в т. ч. ВОЗ) представления о ротавирусных инфекциях, подкрепленные их собственными наблюдениями [11].

По мнению ряда ученых, ротавирусы по устойчивости к дезинфектантам и выживаемости во внешней среде приближаются к энтеровирусам: не погибают при обычном хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживают в водопроводной воде до 60 сут, на различных объектах внешней среды – от 10–15 до 30 сут (в зависимости от температуры и влажности воздуха), в фекалиях – от нескольких недель до 7 мес., на фруктах – 5–30 сут, на тканях из хлопка и шерсти – 12–45 сут, на различных поверхностях – до 10 сут [4, 11].

Особенности эпидемического процесса

Эпидемиологи и клиницисты отмечают следующие особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:

• повсеместность территориального распространения;
• выраженная зимняя или зимне-весенняя сезонность;
• низкая заражающая доза возбудителя и высокая очаговость в организованных коллективах;
• поражение лиц всех возрастных групп;
• высокий удельный вес заболевших среди детей до 2 лет с максимумом выявления заболеваний среди детей второго полугодия жизни;
  
• высокая активность водного, пищевого и бытового путей передачи инфекции;
• локальность домашних очагов, ограниченных преимущественно семьей;
• возможность бессимптомного выделения ротавирусов среди детей и взрослых;
• возможность внутрибольничного распространения инфекции при участии медицинского персонала.

Инкубационный период короткий и длится от 15 ч до 5 сут, но чаще всего – 1–3 сут. У большинства больных отмечается острое начало, когда весь симптомокомплекс развивается в первые сутки болезни. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни одного или двух симптомов и присоединением остальных на 2–3 сут после начала болезни. Наиболее патогномоничным (типичным) для ротавирусной инфекции является поражение желудочно-кишечного тракта, которое у 60–70% больных сочетается с развитием симптомов респираторного тракта. Иногда катаральные явления начинаются на 3–4 сут ранее дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием, которые в отличие от ОРВИ менее выражены, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4–5 сут). Диарея отмечается у 95–97% больных. Для ротавирусной инфекции характерно развитие гастроэнтерита, реже – энтерита.

Стул обычно жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. У детей раннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15–20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3–7 сут, у грудных детей нередко продолжается по 10–14 сут. Рвота является кардинальным симптомом и отмечается у 80% больных ротавирусной инфекцией. Часто она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота нередко повторная, но кратковременная (1–2 сут). Многократная и неукротимая рвота для данной инфекции не характерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции. Температура, как правило, не превышает 38,5–39 оС и нормализуется на 3–4 сут после начала болезни. Наиболее типичными признаками общей интоксикации являются слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I–II степени, реже – III степени, который чаще встречается у детей грудного возраста. При этом потери электролитов (Na и K) невелики, что надо учитывать при проведении регидратационной терапии [11].

Ротавирусная инфекция по клиническому течению и эпидемиологическим особенностям может напоминать холеру. Однако при ротавирусной инфекции чаще бывает более легкое течение, не развивается состояние алгида, а при холере не выявляются катаральные явления в ротоглотке [11].

Как было отмечено ранее, инкубационный период может быть коротким, что, вероятно, связано с особенностями путей заражения и массивностью инфицирующей дозы, а также с индивидуальными особенностями инфицируемого лица. Известно, что для заражения человека достаточно только 10 вирусных частиц.

С появлением первых симптомов болезни начинается массивное выделение с фекалиями огромных количеств ротавируса: на 4–5 сут после начала заболевания больной выделяет до 109 –1011 и более вирусных частиц на 1 г фекалий. Считается, что больной опасен для окружающих не менее 8–10 сут, однако в ряде случаев вирусовыделение продолжается до 30–50 сут. Здоровые вирусоносители, в т. ч. медперсонал роддомов и других стационаров, лица с различными иммунодефицитами могут выделять ротавирусы в течение нескольких недель, что представляет значительную опасность для окружающих (пациентов, членов семей и др.).

Диагностика и лечение ротавирусных инфекций

Лабораторная диагностика должна быть направлена на детекцию вирусных антигенов: ПЦР (полимеразная цепная реакция), ИФА (иммуноферментный анализ). Диагностическое значение также имеет 4-кратное нарастание титров антител в РТГА или РСК в парных сыворотках переболевших лиц: первую сыворотку крови берут в начале болезни, а вторую через 2–3 недели [5].

Указанные методы используются с учетом местных возможностей и оснащения лабораторий.

Лечение больных ротавирусными инфекциями представляет определенные трудности. Оно всегда бывает комплексным и включает:

• щадящий режим и компенсацию нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта, восстановление гидроэлектролитного баланса и детоксикацию организма;
• борьбу с обезвоживанием организма (дегидратацией). Для этого перорально вводят общепринятые и доступные средства медикаментозной терапии (регидрон, оралит, глюкосан), а при III степени обезвоживания – внутривенно водно-солевые и коллоидные растворы (гемодез, полиглюкан и др.);
• специальную щадящую диету (4-Б или другую, в зависимости от возраста, с ограничением углеводов, увеличением количества белка и снижением калорийности, с исключением молока);
• применение противовирусных (Арбидол) [2, 3] и детоксицирующих препаратов;
• восстановление по возможности иммунного статуса препаратами интерферона и индукторов интерферона (Кипферон, Виферон, Циклоферон и др.), применение энтеросорбентов (смекта, неосмектин) и полиферментных препаратов (абомин, полизим, панкреатин, мезим форте, Вобэнзим и др.).

Все препараты назначают в возрастных дозировках в соответствии с инструкциями на эти средства.

Симптоматическую терапию проводят с учетом сопутствующих заболеваний, по поводу которых был госпитализирован больной. Антибиотики на ротавирусы не действуют, их назначают при микст-инфекциях (ротавирусная инфекция + сальмонеллез или эшерихиоз и другие, в т. ч. пневмонии микоплазменной, хламидийной и другой этиологии).

Меры профилактики

Разработана живая аттенуированная оральная ротавирусная вакцина. Клинические испытания опытных партий этой вакцины показали ее высокую иммуногенность и полную безопасность: вакцина защищает 60–85% привитых в течение 2 лет [2, 4]. По мнению академика РАМН В.Ф. Учайкина и др. (2003), “очевидно, в недалеком будущем встанет вопрос о введении вакцины против ротавирусной инфекции в календарь профилактических прививок в России” [7].

В феврале 2006 г. в США была лицензирована новая усовершенствованная живая аттенуированная оральная ротавирусная вакцина (Rota Teq). Она предназначена для трехкратной оральной иммунизации детей в возрасте 2, 4 и 6 мес. Первую дозу рекомендовано вводить детям в возрасте 6–12 недель, вторую – через 4–10 недель, а третью дозу – в возрасте 32 недели. Ротавирусную вакцину можно применять одновременно с другими вакцинами для детей. Она противопоказана детям с различными аллергическими реакциями на компоненты этой вакцины или с аллергией на первичную вакцинацию ротавирусной вакциной [13].

Общая и неспецифическая профилактика ротавирусных инфекций затруднена из-за действия многих отягощающих факторов:

• фекально-орального (ведущего) механизма передачи и воздушно-капельного пути;
• очень массивного обсеменения ротавирусами объектов внешней среды, в т. ч. в стационарах;
• высокой выживаемости вирусов во внешней среде, в т. ч. в воде, продуктах питания и др.;
• отсутствия в России достаточного количества боксированных отделений для госпитализации детей и взрослых даже в столичных городах и областных центрах;
• возможности инфицирования больных даже при наличии боксов или полубоксов в процедурных кабинетах и других диагностических отделениях (рентгеновских, кабинетах УЗИ, ЭКГ, эхокардиографии и др.), где больные дети и их мамы ожидают приема в очереди (скученность перед этими кабинетами недопустима!);
• вирусоносительства среди персонала и матерей госпитализированных детей (по возможности все процедуры необходимо выполнять в боксах, полубоксах или палатах, где находятся больные);
  
• отсутствия или недостатка лабораторной диагностики ротавирусных инфекций в стационарах и в вирусологических лабораториях больниц и ФГУЗ “Центров гигиены и эпидемиологии”. Даже в Москве большинство больных ротавирусной инфекцией не обследуются на наличие этих вирусов.

Очень большое значение имеет проведение санитарно-гигиенических мероприятий: обработка и мытье рук персонала (теплой проточной водой детским или жидким мылом 2 раза подряд [9]) и пациентов, наличие индивидуальных предметов ухода за больными в стационарах и др., соблюдение дезинфекционного режима.

Дезинфекционные мероприятия при ротавирусных инфекциях, в т. ч. текущую профилактическую и заключительную дезинфекцию, необходимо выполнять по режимам, рекомендуемым действующими нормативными документами, как при гепатите А и энтеровирусных инфекциях [9, 11]. При выборе дезинфицирующих средств для дезинфекции при ротавирусных инфекциях следует руководствоваться “Перечнем некоторых зарегистрированных в Российской Федерации вирулицидных дезинфицирующих средств”, приведенных в информационном письме Роспотребнадзора от 25.01.2006 № 0100/626-06-32 “О дезинфицирующих средствах” [6]. Следует также учитывать, что наиболее выраженной вирулицидной активностью обладают окислители и хлорсодержащие препараты. В каждой инструкции по применению этих препаратов имеется соответствующий раздел по дезинфекции при вирусных инфекциях. В условиях российских многопрофильных стационаров для текущей и профилактической дезинфекции достаточно успешно применяется нейтральный анолит АНК, вырабатываемый в электролизной установке СТЭЛ-1 ОН-120-01 из растворов поваренной соли [6].

В лечебных учреждениях рекомендуется проводить регулярное ультрафиолетовое (УФ) облучение помещений с помощью современных УФ-облучателей. Облучение воздуха и поверхностей необходимо проводить после уборки помещений, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля [10,11].

В соответствии с действующими нормативными документами ответственность за организацию и выполнение мероприятий по профилактике ВБИ возлагается на главного врача стационара. Кроме того, в стационарах рекомендовано создавать комиссию по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все отделения и службы больницы.

Для профилактики любых ВБИ, и особенно ВГЭ, необходимо при проведении заключительной дезинфекции в палате (боксе) после выписки больных проводить 100-процентное камерное обеззараживание постельных принадлежностей (одеял, подушек, матрасов) и одежды больных (теплых халатов и др.). Несоблюдение этого вполне понятного всем медицинским работникам положения может приводить и, к сожалению, приводит к огромным экономическим потерям при возникновении внутрибольничных инфекций вирусной этиологии [1].

Внутренний контроль мероприятий по профилактике ВБИ возлагается специальным приказом главного врача больницы или клиники на заместителя по санитарно-эпидемиологической работе или госпитального эпидемиолога и главную медсестру [10]. Главная медсестра обязательно включается в состав комиссии по профилактике ВБИ. В каждом отделении ответственность за профилактику ВБИ несут заведующая отделением и старшая медицинская сестра, которая должна не только своевременно выписывать и получать необходимые медикаменты, перевязочные материалы, дезинфицирующие средства и др., но и постоянно контролировать качество текущей профилактической и заключительной дезинфекции в помещениях отделений, обращая особое внимание на помещения для приема пищи, процедурные кабинеты, палаты, туалеты, обеспеченность четырехслойными марлевыми или одноразовыми масками, резиновыми или латексными перчатками, чистой уборочной ветошью и инвентарем соответствующей маркировки, спецодеждой и индивидуальными полотенцами для персонала и больных. Индивидуальные полотенца для персонала необходимо ежедневно менять. Пациентам и персоналу желательно иметь индивидуальную посуду для приема пищи.

Внешний контроль (в т. ч. бактериологический) в ЛПУ осуществляет персонал ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” в соответствии с действующими нормативными документами.

Список использованной литературы

1. Беляев А.Л. Вирусные гастроэнтериты как внутрибольничные вирусные инфекции // Здравоохранение. 2006. № 8. С.149–155.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата АРБИДОЛ , дата введения 03.09.04. Распоряжение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 03.09.04 № 98Пр/04. Регистрационный номер: 003610/01.

3. Информация о профилактической и терапевтической эффективности препарата АРБИДОЛ при гриппе и других ОРВИ, ротавирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе у детей. (Подготовлена Главным детским инфекционистом Минздравсоцразвития России, акад. РАМН, проф. В.Ф. Учайкиным. М., 2005. С. 1–8.)

4. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Ротавирусная инфекция // Справочник госпитального эпидемиолога. М. 1999. С.157–158.

5. Львов Д.К., Колобухина Л.В. Ротавирусные инфекции // Медицинская вирусология / под ред. акад. РАМН Д.К. Львова. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 372–375.

6. О дезинфицирующих средствах. Информационное письмо руководителям ТУ Роспотребнадзора по субъектам РФ и на железнодорожном транспорте от 25.01.2006 №0100/626-06-32 (www.gsen.ru/doc/).

7. О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в т. ч. воспитывающихся в образовательных интернатных учреждениях (домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, дошкольных учреждениях, школах и т. д.). Информационное письмо Минздрава России от 28.11.2002 №13-131/16–49 // Детские инфекции. 2003. № 1. С. 6–9.

8. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации // Материалы к докладу на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. С. 28, 29.

9. Приказ Минздрава СССР от 04.08.1983 № 916 “Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)”. М., 1983. С. 3–63.

10. Приказ Минздрава России от 17.11.1993 № 220 “О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ”.

11. Ротавирусный гастроэнтерит. Методические рекомендации по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных силах Российской Федерации. МО РФ, Главное военно-медицинское управление (утверждены Начальником ГВМУ Минобороны РФ). 2000. С. 1–17.

12. Сироткин А.К. Применение углеродно-полимерных подложек в изучении адсорбции вирусных частиц и определении этиологии вирусных гастроэнтеритов у детей методами электронной микроскопии: Автореферат дисс. … канд. биол. наук. СПб, 2005. С.1–27.

13. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and children. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2006/Vol.55/№ RR-12, August 11. P. 1–13.

Оформить подписку на журнал